Preregistro | Hospitales MAC

Datos Personales

Nombre completo*

Género*

Lugar de nacimiento*

RFC (Con homoclave)(*)

https://wwwmat.sat.gob.mx/aplicacion/31274/consulta-tu-clave-de-rfc-mediante-curp

Correo electrónico*

Alergias reconocidas*

Religión*

Adjuntar identificación oficial*

Solo de pueden cargar 20 MG

Adjuntar CURP o Acta de nacimiento oficial del menor(*)

Solo de pueden cargar 20 MG

Fecha de nacimiento*

Edad*

CURP(*)

https://www.gob.mx/curp/

Teléfono*

Domicilio actual*

Enfermedades crónicas*

Ha recibido atención en alguna unidad MAC:

Idioma (únicamente UH Tampico y Mexicali)

Procedimiento

Unidad hospitalaria*

Fecha programada (d/m/a)*

Tipo de convenio*

Número de póliza

Nombre del médico*

Tipo de procedimiento a realizarse*

Horario programado*

Nombre de la aseguradora

Adjuntar carta de aseguradora

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Nombre del médico referente

Responsable del paciente

Nombre completo*

Parentesco*

Domicilio actual*

Fecha de nacimiento*

Teléfono*

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